PHÂN LOẠI
The 1981 International League Against Epilepsy(ILAE) Classification of Seizure Type
I. Các cơn ĐK cục bộ (khu trú, cục bộ)
A. Các cơn cục bộ đơn giản
1. Với các biểu hiện vận động
2. Với các triệu chứng giác quan cơ thể hoặc giác quan đặc biệt
3. Với các triệu chứng hoặc biểu hiện thực vật
4. Với các triệu chứng loạn thần
B. Các cơn cục bộ phức hợp
1. Cơn cục bộ đơn giản xẩy ra tiếp theo sau sự hư hỏng ý thức
2. Với sự hư hỏng ý thức vào lúc xẩy ra
C. Các cơn cục bộ tiến triển thành cơn toàn thể hóa thứ phát (tăng trương lực-giật rung, tăng trương lực hoặc giật rung)
1. Các cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành cơn toàn thể hóa
2. Các cơn cục bộ phức hợp tiến triển thành cơn toàn thể hóa
3. Các cơn cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn cục bộ phức hợp rồi thành các cơn toàn thể hóa
II. Các cơn toàn thể hóa (co giật và không co giật)
A. Các cơn vắng
1. Các cơn vắng
2. Các cơn vắng không điển hình
B. Các cơn giật cơ
C. Các cơn giật rung
D. Các cơn tăng trương lực
E. Các cơn tăng trương lực-giật rung
F. Các cơn mất trương lực(các cơn mất đứng)
III. Các cơn ĐK không được phân loại
ĐIỀU TRỊ CÁC CƠN ĐỘNG KINH
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
1. Mục đích của đt ĐK:
– Sự cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích
– Việc ra quyết định đt: thầy thuốc và người bệnh
– Cung cấp thông tin và lời khuyên cần thiết
2. Kiểm soát cơn:
– Các thuốc CĐK làm giảm tái phát cơn
– Tính toán giữa hiệu quả và td không mong muốn
– Tính toán giữa giá cả và hiệu quả
3. Tránh tác dụng không mong muốn (tdkmm)
Các phản ứng đặc trưng: miễn dịch, dị ứng, phản ứng nhạy cảm…Thường hiếm nhưng nặng.
4. Mối liên quan giữa liều và tdkmm có thể hồi phục: thường gặp, nhẹ, trên hệ TKTƯ, dạ dày, phụ thuộc liều…
5. Các tdkmm lâu dài không thể hồi phục: thường gặp ở bn sd liều cao kéo dài.
6. Gây dị dạng thai:
7. Tránh hậu quả xã hội của ĐK và tàn phế thứ phát.
Thiết lập mối quan hệ tốt thầy thuốc-bệnh nhân, tư vấn, LPTL, kỹ năng sống…
8. Làm giảm hoạt tính ĐK không biểu hiện lâm sàng.
Các thuốc CĐK làm giảm cơn nhưng không giảm sóng ĐK trên điện não.
9. Giảm tử vong và bệnh lý: thường do tai nạn. Giảm cơn đk sẽ giảm nguy cơ này.
10. Dự phòng nguyên nhân gây ra đk: viêm não, CTSN, TBMMN, u não, đt dự phòng trẻ bị sốt cao co giật…
11. Cải thiện chất lượng cuộc sống: kiểm soát cơn, tdkmm, nhận thức.
12. Dự phòng cơn ĐK: nguy cơ tái phát, sau CTSN, TBMMN
NGUY CƠ CỦA ĐỘNG KINH VÀ ĐIỀU TRỊ
I. Nguy cơ.
– Nguy cơ tử vong: tai nạn (đột tử, do cơn đk), tự sát, do thuốc…
– Tâm lý bệnh của ĐK: lo âu, trầm cảm, cách biệt xã hội, không việc làm
– Đồng bệnh lý tâm thần: loạn thần, lo âu, trầm cảm, RL nhân cách, RLTTTT
– Nguy cơ thuốc CĐK: tdkmm
– Tương tác thuốc.
– Bệnh gan
– Porphyria: đau bụng nặng, buồn nôn, bệnh lý TK(RLCN TK ngoại vi nặng, gây yếu cơ, liệt 4 chi, cơn co giật, hôn mê), lo âu, lú lẫn, ảo giác, tăng HA, nhịp tim nhanh và rối loạn các kim loại, phản ứng của da với ánh sáng. Ảnh hưởng gan, hồng cầu, xương. – XN máu, nước tiểu(tăng porphobilinogen)
– Suy thận
– Bệnh tim mạch
NGUY CƠ CỦA ĐỘNG KINH VÀ ĐIỀU TRỊ
I. Lựa chọn thuốc CĐK đơn trị liệu ban đầu
|
LOẠI CƠN |
THUỐC |
|
Các cơn cục bộ, cơn co giật toàn thể hóa thứ phát, cơn co giật toàn thể nguyên phát. |
Carbamazepine, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbamazepine, valproate. |
|
Các cơn vắng |
Lamotrigine, levetiracetam, valproate |
|
Các cơn co giật cơ |
Levetiracetam, valproate |
|
Các cơn vắng không điển hình, các cơn tăng trương lực và mất trương lực |
Lamotrigine, levetiracetam, topiramate, valproate |
II. Lựa chọn thuốc CĐK cho các loại cơn mạn tính
|
LOẠI CƠN ĐK |
THUỐC CÓ HIỆU QUẢ |
THUỐC LÀM XẤU CƠN |
|
Cơn cục bộ, cơn co giật toàn thể hóa thứ phát, cơn co giật nguyên phát |
Clonazepam, carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, phenobarbital, phenyltoin, topiramate, valproate, … |
|
|
Các cơn vắng điển hình |
Clonazepam, ethosuximide, lamotrigine, levetiracetam, phenobarbital, topiramate, valproate,… |
Carbamazepine, gabapentin, phenyltoin, oxcarbazepine |
|
Các cơn co giật cơ |
Clonazepam, lamotrigine, levetiracetam, phenobarbital, piracetam topiramate, valproate,… |
Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, phenyltoin… |
|
Cơn vắng không điển hình, các cơn tăng và mất trương lực cơ |
Clonazepam, lamotrigine, levetiracetam, phenobarbital,phenyltoin, topiramate, valproate,… |
Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, phenyltoin… |
III. Liều thuốc CĐK cho các loại cơn ĐK
|
THUỐC |
KHỞI LIỀU mg/ngày |
LIỀU DUY TRÌ mg/ngày |
LIỀU TỐI ĐA ĐƠN TRỊ LIỆU mg/ngày |
SỐ LẦN/NGÀY |
TƯƠNG TÁC THUỐC |
|
Carbamazepine Clonazepam Ethosuximide Gabapentin Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenobarbital Phenyltoin Topiramate Valproate |
100-200 0,25 250 300-400 12,5-25 125-250 300 30 200 25-50 200-500 |
400-1600 0,5-4 750-1500 900-3600 100-400 750-4000 900-2400 200-400 200-450 75-300 500-2000 |
2400 4 1500 3600 400 4000 3000 600 500 600 3000 |
2-3 1-2 2-3 2-3 2 2 2-3 1-2 1-2 2 2-3 |
Có Không Có Không Có Không Có Có Có Có Có |
IV. Những phản ứng nghiêm trọng xảy ra khi sử dụng thuốc CĐK (SJS: steven-Johnson syndrom; TEN: toxic epidermal necrolysis or syndrome)
Clonazepam, piracetam: không có số liệu
|
THUỐC |
SJS/TEN |
NHIỄM ĐỘC GAN |
VIÊM TỤY |
THIẾU MÁU APLASTIC |
MẤT BẠCH CẦU HẠT |
NHIỄM ĐỘC DA |
|
Carbamazepine Ethosuximide Gabapentun Lamotrigine Levetiracetam Oxcarbazepine Phenobarbital Phenyltoin Topiramate Valproic acid |
+ + – + – + + + + + |
+ + – + + + + + + + |
+ – – + + – – – + + |
+ + – + – – – + – – |
+ + – – – – + + – – |
+ + – – – – + + – + |
SỬ DỤNG CÁC THUỐC HƯỚNG THẦN Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH
1. Trầm cảm và loạn thần ở bn ĐK.
– TC ở bn ĐK 9-22%.
– T/c TC ở 60% bn ĐK không kiểm soát được cơn
– Việc tháo sạch serotonin tăng nguy cơ TC & ĐK
– Tỉ lệ tự sát 4-5 lần cao hơn so với dân số chung.
– Tỉ lệ loạn thần ở bn ĐK ít nhất 4%
2. Sử dụng thuốc CTC và CLT ở bn ĐK.
– Hầu hết thuốc CTC & CLT gây giảm natri máu, cơn có thể xẩy ra nếu giảm nhiều natri
– Một số thuốc CLT & CTC gây giảm ngưỡng cơn
– ECT tốt với TC ở bn ĐK không ổn định
3. TC & LT kết hợp với thuốc CĐK
– Việc thay đổi thuốc CĐK có thể gây ra hoặc làm xấu đi bệnh TC hoặc LT
4. Loạn thần.
– Hầu hết các thuốc CĐK ở trên làm giảm cơn ĐK mạnh, có thể làm xuất hiện các t/c LT.
– Thuốc CLT làm giảm ngưỡng ĐK
5. Trầm cảm.
– Carbamazepine & Lamotrigine có đặc tính CTC, Gabapentin có đặc tính giải lo âu
– Thuốc CTC làm giảm ngưỡng ĐK
6. Thuốc CTC thường được sd kết hợp trong đt ĐK.
– Lựa chọn tốt: SSRIs, Moclobemide
– Lựa chọn cân nhắc: Mirtazapine
7. Thuốc CLT thường được sd kết hợp trong đt ĐK.
– Lựa chọn tốt: Haloperidol, Sulpiride,
–Lựa chọn cân nhắc: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Amisulpiride, Aripiprazol.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
– James W. Wheless et al. Advanced Therapy in Epilepsy. 2009 PMPH-USA.
– MIMS Neurology & Psychiatry 2015/2016.
– Vidal 2015.
– Stephen M.Stahl. The Prescriber’s Guide, fourth Edition. 2011, Cambrige University Press
– David Taylor et al. Prescribing Guidelines in Psychiatry, 2012, eleventh edition, WILEY-BLACKWELL
