Alzheimer là gì? Alz là một bệnh suy giảm trí tuệ tiến triển ở người lớn tuổi.
KHÁI NIỆM
Alzheimer là gì: Alz là một bệnh suy giảm trí tuệ tiến triển ở người lớn tuổi.
Nguyên nhân: có thể do mất cân bằng sản xuất hormon, có thể do yếu tố di truyền, có thể do yếu tố môi trường.
Biểu hiện chủ yếu: suy giảm nhận thức ở các mức độ từ nhẹ tới nặng (với các biểu hiện chủ yếu: suy giảm trí nhớ quá khứ, khả năng tập trung trong công việc, lĩnh hội các kiến thức mới và ra quyết định).
RỐI LOẠN NHẬN THỨC LÀ GÌ?
RLNT là 1 đặc trưng của RLTT ảnh hưởng trước tiên về học tập, trí nhớ, tri giác và giải quyết vấn đề (bao gồm quên, sa sút trí tuệ (nguyên phát, không hồi phục và mê sảng).
Các RLLÂ, RLCX và RL loạn thần cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng nhận thức và trí nhớ (thứ phát, có hồi phục).
Điều trị theo nguyên nhân gây ra RLNT.
Thuốc và các liệu pháp gần như giống nhau
DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH ALZ theo DSM-5
Bệnh Alz là một trong số RLNT phổ biến nhất, có khoảng 5,1 triệu người Mỹ bị mắc.
Ở các nước phát triển tỉ lệ mắc 5-10% ở thập kỷ 70 lên tới ít nhất 25% sau đó.
Bệnh tăng mạnh theo tuổi: ở Mỹ gần 7% bị Alz ở tuổi 65-74; 53% ở tuổi 75-84; 40% trên 84 tuổi.
60-trên 90% SSTT điển hình do bệnh Alz.
TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH ALZ theo DSM-5 (6/2013)
Thời gian sống trung bình kể từ khi phát hiện khoảng 10 năm, cá biệt tới 20 năm.
Tử vong gđ cuối thầm lặng và tại giường.
Các t/c biểu hiện thông thường ở tuổi 80-90, sớm ở tuổi 50-60. T/c và bệnh lý không có sự khác biệt ở tuổi khởi phát
Người già thường tử vong do các bệnh cơ thể đồng diễn
TẠI SAO CẦN PHÁT HIỆN SỚM ALZ?
Alz là bệnh suy giảm trí tuệ nặng, tiến triển nhanh tới mất trí, chưa có thuốc điều trị đặc hiệu.
Việc phát hiện sớm suy giảm nhận thức (triệu chứng chủ yếu của Alz) giúp thiết lập đt sớm, làm chậm quá trình sstt, kéo dài thời gian ổn định bệnh.
Giảm gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhận, gia đình và xã hội.
BIỂU HIỆN CHÍNH CỦA RLNT
Biểu hiện sớm là quên: quên tên người rất quen biết hoặc những sự kiện mới, hay lẫn lộn.
Các triệu chứng nhận thức cảm xúc: sớm là cảm xúc không ổn định, hay bực dọc, thường phản ứng bùng nổ cảm xúc với bạn bè và người thân giúp đỡ họ, xua đuổi mọi người không chịu tiếp xúc, gây ra các vấn đề tồi tệ, cảm xúc đối nghịch, chậm hiểu…
Các triệu chứng nhận thức về cơ thể: thường tiến triển nhanh hơn.Biểu hiện sững sờ, lú lẫn, ánh mắt thẫn thờ. Mất phối hợp động tác cả thần kinh và tâm lý, kiểu cách khác thường, thiếu linh hoạt.
Sự không ổn định nhận thức ngắn hạn (mất nhớ, lú lẫn, mất phối hợp) và dài hạn(quên tên, gương mặt người quen, cảm xúc không ổn định, mất kiểm soát cảm xúc).
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN NHẬN THỨC NẶNG VÀ NHẸ
RỐI LOẠN NHẬN THỨC NẶNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán
A./ Có bằng chứng suy giảm nhận thức rõ rệt với mức độ biểu hiện rõ ràng trước đó trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức (chú ý phức hợp, chức năng thực hiện, học tập, trí nhớ, ngôn ngữ, vận động-giác quan, hoặc nhận thức xã hội) dựa trên:
- Sự lo lắng của người bệnh, của người thân cung cấp thông tin, của bác sĩ về việc có nhiều biểu hiện suy giảm rõ rệt chức năng nhận thức; và
- Một sự hư hỏng rõ rệt về hiệu suất nhận thức, tốt nhất là kết quả của các test tâm lý được chuẩn hoá (MMSE), hoặc nếu không có test này, thì các đánh giá lâm sàng khác.
B./ Các sự suy giảm nhận thức cản trở tự chủ trong các hoạt động hàng ngày (ở mức độ tối thiểu, cần sự trợ giúp với các công việc xử dụng công cụ phức hợp trong cuộc sống hàng ngày như trả tiền hoặc sử dụng thuốc).
C./ Sự suy giảm nhận thức không xẩy ra do cơn mê sảng.
D./ Sự suy giảm nhận thức không phải do các rối loạn tâm thần khác (rối loạn trầm cảm điển hình, tâm thần phân liệt).
Được đặc trưng với:
-
- Bệnh Alzheimer
- Thoái hoá thuỳ trán thái dương
- Bệnh Lewy body
- Bệnh mạch máu
- Tổn thương não do chấn thương
- Sử dụng thuốc /chất
- Nhiễm HIV
- Bệnh Prion (giống bệnh bò điên)
- Bệnh Parkinson
- Bệnh Huntington
- Các bệnh nội khoa
- Đa nguyên nhân
- Không xác định
RỐI LOẠN NHẬN THỨC NHẸ
Tiêu chuẩn chẩn đoán
A./ Có bằng chứng của suy giảm nhận thức vừa phải với mức độ biểu hiện rõ ràng trước đó trong một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức (chú ý phức hợp, chức năng thực hiện, học tập, trí nhớ, ngôn ngữ, vận động-giác quan, hoặc nhận thức xã hội) dựa trên:
- Sự lo lắng của người bệnh, của người thân cung cấp thông tin, của bác sĩ về việc có nhiều biểu hiện suy giảm nhẹ chức năng nhận thức; và
- Một sự suy giảm vừa phải hiệu suất nhận thức, tốt nhất là kết quả của các test tâm lý được chuẩn hoá, hoặc nếu không có test này, thì các đánh giá lâm sàng khác.
B./ Các sự suy giảm nhận thức không cản trở tự chủ trong các hoạt động hàng ngày (ở mức độ tối thiểu, cần sự trợ giúp với các công việc xử dụng công cụ phức hợp trong cuộc sống hàng ngày như trả tiền hoặc sử dụng thuốc).
C./ Sự suy giảm nhận thức không xẩy ra do cơn mê sảng.
D./ Sự suy giảm nhận thức không phải do các rối loạn tâm thần khác (rối loạn trầm cảm điển hình, tâm thần phân liệt).
Được đặc trưng với:
Bệnh Alzheimer
-
- Thoái hoá thuỳ trán thái dương
- Bệnh Lewy body
- Bệnh mạch máu
- Tổn thương não do chấn thương
- Sử dụng thuốc /chất
- Nhiễm HIV
- Bệnh Prion (giống bệnh bò điên)
- Bệnh Parkinson
- Bệnh Huntington
- Các bệnh nội khoa
- Đa nguyên nhân
- Không xác định
RỐI LOẠN NHẬN THỨC NHẸ VÀ NẶNG DO BỆNH ALZHEIMER
Tiêu chuẩn chẩn đoán
A./ Tiêu chuẩn phải phù hợp với tiêu chuẩn rối loạn nhận thức nhẹ hoặc nặng.
B./ Các biểu hiện hư hỏng ở một hoặc nhiều lĩnh vực nhận thức xẩy ra từ từ và tiến triển nặng dần (RLNT nặng, ở ít nhất 2 lĩnh vực phải bị hư hỏng).
C./ Tiêu chuẩn phù hợp rõ rệt hoặc có thể với bệnh Alzheimer như sau:
Đối với rối loạn nhận thức nặng:
- Bệnh Alzheimer rõ rệt được chẩn đoán nếu có những biểu hiện sau; nếu không thì bệnh Alzheimer có thể cần phải được chẩn đoán.
- Có bằng chứng nguyên nhân biến đổi gen trong tiền sử gia đình hoặc xét nghiệm di truyền.
Có cả 3 biểu hiện sau:
-
- Bằng chứng rõ ràng của suy giảm trí nhớ và học tập và có ít nhất một lĩnh vực nhận thức khác (dựa trên bệnh sử chi tiết hoặc một số test tâm lý).
- Sự suy giảm nhận thức tiến triển rõ ràng và nặng dần, không có sự ổn định kéo dài.
- Không có bằng chứng của nguyên nhân hỗn hợp (bệnh mạch máu não hoặc thoái hoá thần kinh, hoặc bệnh hệ thống, hoặc tâm thần , thần kinh khác, hoặc các vấn đề tương tự gây suy giảm nhận thức).
Đối với rối loạn nhận thức nhẹ:
- Bệnh Alzheimer rõ rệt được chẩn đoán nếu có bằng chứng về nguyên nhân biến đổi gen của bệnh Alzheimer qua việc xét nghiệm gen hoặc tiền sử gia đình.
- Bệnh Alzheimer có thể được chẩn đoán nếu không có bằng chứng về nguyên nhân biến đổi gen của bệnh Alzheimer qua việc xét nghiệm gen hoặc tiền sử gia đình, và có cả 3 biểu hiện sau:
-
- Sự suy giảm rõ rệt về trí nhớ và học tập.
- Sự suy giảm nhận thức tiến triển rõ ràng và nặng dần, không có sự ổn định kéo dài.
- Không có bằng chứng nguyên nhân hỗn hợp (bệnh mạch máu não hoặc thoái hoá thần kinh, hoặc bệnh hệ thống, hoặc tâm thần , thần kinh khác, hoặc các vấn đề tương tự gây suy giảm nhận thức).
D./ Rối loạn không được giải thích rõ ràng bởi bệnh lý mạch máu não, bệnh thoái hoá não khác, tác động của ma tuý, các rối loạn hệ thống, thần kinh, tâm thần khác.
ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER HIỆN NAY
– Tạm thời cải thiện triệu chứng mất trí nhớ và tư duy.
– Các phương pháp điều trị Alzh làm tăng hiệu xuất của các chất dẫn truyền TK. Tuy nhiên các phương pháp đt hiện nay không ngăn được suy giảm và chết của các neurons.
– Các nghiên cứu mới nhắm tới việc ngăn chặn hoặc trì hoãn đáng kể tiến triển của bệnh. Điều trị Alzh tương lai có thể kết hợp nhiều loại thuốc tương tự như đt ung thư hoặc HIV.
A./ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
- Điều trị các triệu chứng nhận thức:
– Hiệu quả của các thuốc ức chế cholinesterase với bệnh Alzheimer từ nhẹ đến nặng:
+ Aricept (donepezil uống):
+ Exelon (cao dán rivastigmine):
+ Reminyl (galantamine):
– Thuốc Mementine không hiệu quả với sstt do parkinson, Levy-Bodies, trán-thái dương, hội chứng Downs+sstt
– Tác dụng không mong muốn của Aricept và Exelon: chán ăn, giảm cân, ngã, gãy xương…
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RLNT
| TÊN THUỐC | CƠ CHẾ TÁC DỤNG | CHỈ ĐỊNH | TÁC DỤNG PHỤ | LIỀU LƯỢNG
(NGÀY) |
| RIVASTIGMINE
(Exelon) Viên 1,5; 3, 4,5; 6mg Cao dán 4,6; 9,5mg/24h |
Ức chế cholinesterase và butyrylcholinesterase. Tăng cường nhận thức | Alz (nhẹ & TB)
SSTT parkinson (nhẹ & TB) RL trí nhớ khác MCI (suy giảm nhận thức nhẹ) |
Nôn, buồn nôn, đi rửa, mất khẩu vị, tăng tiết dịch vị, sút cân, đầy bụng, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, suy nhược, vã mồ hôi. | Uống 6-12mg, chia 2 lần
Dán 4,6 hoặc 9,5mg, 1 lần |
| DONEPEZIL
(Aricept) Viên 5,10mg |
Ức chế chọn lọc Cholinesterase,
Tăng cường nhận thức |
Alz (nhẹ, TB, nặng)
MCI RL trí nhớ khác |
Nôn, buồn nôn, mất khẩu vị, sút cân, tăng tiết dịch vị, RL giấc ngủ, chóng mặt, chuột rút, mệt mỏi, ắc mộng, trầm cảm | Khởi liều 5mg
Tăng lên10mg sau 4-6 tuần |
| GALANTAMINE
(Reminyl) Viên 4;8;12 mg |
Ức chế cholinesterase
Điều hoà allosteric nicotinic cholinergic Tăng cường nhận thức |
Alz (nhẹ, TB)
RL trí nhớ SSTT khác RL trí nhớ khác MCI. |
Buông nôn, nôn, đi rửa, mất khẩu vị, sút cân, tăng tiết dịch vị, đau dầu, chóng mặt, mệt mỏi, trầm cảm. | Khởi liều 8 mg
Sau 4 tuần tăng dần lên 24mg/ng |
| MEMANTINE
(Namenda) Viên 5;10mg Namenda XR,7,14,21,28mg |
Đối vận R NMDA(N-methyl-D-aspartate) phân nhóm R glutamat.
Tăng cường nhận thức |
Alz (nhẹ, TB & nặng)
RL trí nhớ khác MCI Đau mạn tính |
Chóng mặt, đau đầu, táo bón, mệt mỏi, tăng trọng | 10mg x 2 lần
Namenda XR 28mg x 1 lần |
2. Điều trị các triệu chứng hành vi:
– Các bằng chứng cho thấy thuốc chống loạn thần ít hiệu quả trong đt loạn thần và kích động của Alzheimer. Có thể làm xấu tình trạng nhận thức.
– Tuy nhiên các thuốc CLT có thể được sd liều thấp và không liên tục để đt loạn thần và kích động.
– Các thuốc CLT có thể được sử dụng trong Alzheimer: Abilify, Seroquel, Olanzapine
– Citalopram ích lợi đt kích động Alz.
– Doneperil, Rivastigmine, Galantamine không có tác động trên triệu chứng hành vi.
– Các thuốc chống co giật: Carbamazepin, Oxcarbamazepine, valproate không có hiệu quả so với placebo mà tăng nguy cơ tương tác thuốc hoặc độc (valproate).
3. Điều trị trầm cảm: Thuốc chống trầm cảm có hiệu quả trong đt trầm cảm của Alzheimer
4. Điều trị sự lãnh đạm: Hiệu quả của các thuốc kích thần với t/c lãnh đạm ở bn sa sút trí tuệ không đồng nhất. Có thể sd methylphenidate (Ritalin, Conserta) 20mg/ngày.
B. CÁC CAN THIỆP TÂM LÝ XÃ HỘI
– Các bằng chứng gợi ý giá trị của các can thiệp tâm lý-xã hội cải thiện hoặc duy trì nhận thức, chức năng, hành vi thích hợp và chất lượng cuộc sống.
– Không có sự khác biệt trong các loại hình can thiệp tâm lý khác nhau.
– Chương trình hỗ trợ cho những người chăm sóc bn sa sút trí tuệ giúp tăng cường hiệu quả chăm sóc, giảm nguy cơ nhập viện.
- LPTL thường áp dụng cho người bệnh:
– Các can thiệp định hướng hành vi.
– Các can thiệp định hướng cảm xúc.
– Các can thiệp định hướng nhận thức.
– Các can thiệp định hướng kích thích.
– Các can thiệp tâm lý xã hội giai đoạn cuối.
- LPTL cho những người chăm sóc bn:
– Tâm lý giáo dục: cho những nhân viên y tế, người thân, người chăm sóc bn, bệnh nhân về bệnh này.
– Hỗ trợ và chăm sóc
– Nhà dưỡng lão
C. CÁC ĐIỀU TRỊ KHÁC
– Không có bằng chứng hiệu quả và sự an toàn của các loại thuốc chống sstt khác nhau vì vậy không khuyến cáo thuốc nào tốt hơn thuốc nào.
– Việc lựa chọn thuốc tuỳ theo diễn biến, giai đoạn của bệnh, sự có sẵn của các loại thuốc, sự đáp ứng của bn với mỗi loại thuốc cũng như kinh nghiệm của các thầy thuốc và khả năng chi trả của gđ người bệnh.
– Không có bằng chứng cụ thể về hiệu quả của chế độ ăn đặc biêt.
– Không có bằng chứng về hiệu quả của bổ xung vitamine nhón B, acid béo cũng như vitamine E..
– Không có bằng chứng về hiệu quả của Ginkgo biloba.
– Không có bằng chứng về hiệu quả của melatonin, kích thích từ xuyên sọ…
D. CÁC PHƯƠNG PHÁP MỚI ĐIỀU TRỊ BỆNH ALZHEIMER ĐANG NGHIÊN CỨU
- Nhắm vào các mảng bám:
– Phục hồi hệ thống miễn dịch: các kháng thể đơn dòng có thể ngăn chặn beta-amyloid kết dính thành mảng, giúp cơ thể làm sạch beta-amyloid ở não. Các kháng thể đơn dòng bắt chước sx kháng thể tự nhiên trong cơ thể như là một phần của đáp ứng hệ thống miễn dịch được đưa từ ngoài và hoặc tiêm chủng. Thuốc Aducanumab như vậy đang được nghiên cứu.
– Ngăn chặn tiêu huỷ: Beta-amyloid tương tác với protein được gọi là Fyn, khi chúng liên kết với nhau, Fyn bị kích hoạt quá mức gây phá huỷ sự liên kết giữa các neuron ở não. Một loại thuốc đt ung thư Saracatinib đang được thử nghiệm.
– Ngăn chặn sx beta-amyloid trong não: beta-amyloid được sx từ một “protein mẹ„ theo 2 bước bởi các enzym khác nhau. Một số loại thuốc được sx nhằm ngăn chặn hoạt động của các enzym này. Chúng được gọi là các chất ức chế bài tiết beta và gama.
- Ngăn protein Tau tạo thành đám rối: một hệ thống vận chuyển tế bào não sống bị phá vỡ khi một protein được gọi là Tau soắn vào các sợi cực nhỏ được gọi là đám rối (một biểu hiện bất thường khác của Alzh). Các nghiên cứu đang tìm cách ngăn Tau tạo thành đám rối. Thuốc ổn định vi chất paclitaxel có tác dụng này trên chuột nhưng khó xâm nhập vào não nên đang tìm thuốc ổn định vi chất khác có thể xâm nhập vào não để đt.
- Giảm viêm: bệnh Alzh gây viêm tế bào não mạn tính ở mức độ thấp. Các nhà nghiên cứu đang nhắm vào đt các tiến trình viêm này. Họ cũng đang NC thuốc tiểu đường Pioglitazone (Actos) vì nó có thể làm giảm beta-amyloid và viêm ở não.
- Nghiên cứu insulin: các nhà nghiên cứu đang NC hiệu quả của insulin lên não và chức năng tế bào não, sự thay đổi insulin trong não lq tới bệnh Alzh. Đang thử nghiệm insulin xịt mũi xem có làm chậm tiến triển Alzh ?.
- NC sự kết nối tim-não: nguy cơ bị Alzh cao khi bị tăng HA, bệnh tim, đột quị, tiểu đường và cholesterol cao. Thuốc hạ HA có thể giảm nguy cơ phát triển bệnh Alzh? Và thay đổi lối sống tích cực có thể ngăn ngừa Alzh hoặc trì hoãn khởi phát?
- Hormones: NC đt estrogen trong ít nhất1 năm ở thời kỳ mạn kinh hoặc mạn kinh sớm để bảo vệ trí nhớ và tư duy ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị Alzh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
– Barry W.Rovner; Peter V. Rabins et al. Guideline watch 10/1014: Practice guideline for the treatment of patients with alzheimer‘s disease and other dementias. APA guideline.
– DSM-5
– Stephen M. Stahl, The Prescriber‘s Guide, Stahl‘s Esential Psychopharmacology, Fourth Edition, 2011. Cambridge University Press.
– PsychGuides.com. How to find help treating a cognitive problem.
– PsychGuides.com. Cognitive problem symptoms.
– Dictionaire Vidal francais des medicaments 2015.
– David Taylor et al, Prescribing Guidelines in Psychiatry, 7th edition, WILEY-BLACKWEL 2012.
TTƯT, BSCK II Nguyễn Minh Tuấn
Khoa khám bệnh BVĐK Tâm Anh
Nguyên Giảng viên chính BMTT-ĐHYHN
Nguyên Phó Viện trưởng VSKTTQG
